最权威!卫计委发布MERS诊疗方案及防控指南

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图片来源:中新网

据悉,前2例三次感染病例在5月28日至30日期间,与第16名MERS确诊患者同住一栋住院楼,但均没有接触过韩国首名MERS确诊患者A某。而此前,所有确诊病例均与A某有过医学意义上的“密切接触”。

这也意味着,此前只要隔离所有与A某密切接触者就可以“切断”MERS传播路径的工作难度已经大大增加。所有被A某传染的感染者都成了潜在的病毒“二传手”,具备将病毒传给他人的能力,因此需要隔离的人数以及出现“漏网”感染者的可能性都将激增。

“三次感染”的字眼出现,让不少韩国人感到如临大敌,舆论强烈质疑政府部门的疫情处理能力。 据韩媒3日报道,根据调查,随着中东呼吸综合征(NERS)疫情在韩迅速扩散,为了安全考虑,韩国国内209所学校已经停课或休课。

随着“三次感染”病例的出现,对于MERS病毒可能发生变异,传染性增强的担心也更加强烈。不过,韩国疾病管理本部部长表示,“MERS病毒变异较少,国际上尚未有相关病例。” 欧洲疾病管制中心则指出,韩国的MERS病例数已位居世界第三,仅次于中东国家沙特阿拉伯和阿联酋。

卫计委紧急发布MERS诊疗方案及防控指南

        目前,我国首例确诊的输入性患者精神状态好转,仍有发热,胸片显示双下肺仍有渗出,生命体征相对稳定。香港卫生署6月1日对所有来自韩国的入境人士提高警戒级别,一旦发现发烧或呼吸道病征,将一律列作中东呼吸综合征(MERS)怀疑个案处理。

为了做好可能发生的中东呼吸综合征疫情的医疗救治准备工作,6月2日,国家卫计委公布中东呼吸综合征诊疗方案及感染预防与控制指南PPT版,对该病的流行病学史、临床表现、实验室检测、预防和治疗以及医院感染预防与控制技术等加以说明。以下是PPT的部分内容:

 

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事实上,去年9月30日,国家卫生计生委办公厅曾发布《关于继续做好可能发生的中东呼吸综合征疫情医疗救治准备工作的通知》(以下简称通知)。《通知》指出,卫计委组织专家对《中东呼吸综合征病例诊疗方案(2013年第1版)》等技术方案和诊断程序进行了修订完善,形成2014年版技术方案和诊断程序。

以下是当时发布的修订版的《中东呼吸综合征病例诊疗方案》和《中东呼吸综合征医院感染预防与控制技术指南》完整版。

中东呼吸综合征病例诊疗方案

一、前言

 

2012年9月首次报告了2例临床表现类似于SARS的新型冠状病毒感染病例。2013 年5月23日,世界卫生组织(WHO)将这种新型冠状病毒感染疾病命名为“中东呼吸综合征”(Middle East Respiratory Syndrome,MERS)。截至2014年7月23日,全球共有21个国家累计报告中东呼吸综合征实验室确诊病例837例,死亡291例,病死率34.8%。部分国家出现聚集性疫情和医务人员感染。根据目前已知的病毒学、临床和流行病学资料,中东呼吸综合征冠状病毒已具备有限的人传人能力,但无证据表明该病毒具有持续人传人的能力。

根据WHO通报的MERS疫情,结合文献报道,对《中东呼吸综合征病例诊疗方案(2013年第1版)》进行修订。

二、病原学

        中东呼吸综合征冠状病毒(MERS-CoV)属于冠状病毒科,β类冠状病毒的2c亚群,是一种具有包膜、基因组为线性非节段单股正链的RNA病毒。病毒粒子呈球形,直径为120-160 nm。基因组全长约30kb。目前已经完成多株MERS-CoV的全基因组序列测定,从基因组序列分析, MERS-CoV与SARS基因组相似性为55%左右。中东呼吸综合征冠状病毒受体同SARS完全不同,SARS冠状病毒受体为血管紧张素转换酶2(angiotensin-converting enzyme 2,ACE2),表达该受体的细胞主要位于人的肺部组织,而人的上呼吸道组织很少分布。中东呼吸综合征冠状病毒受体为二肽基肽酶4(Dipeptidyl peptidase 4,DPP4,也称为CD26),该受体与ACE2类似,主要分布于人深部呼吸道组织,可以部分解释中东呼吸综合征冠状病毒临床症状严重性。2014年分别从沙特地区一个MERS-CoV感染病人及其发病前接触过的单峰骆驼体内分离出基因序列完全相同的MERS-CoV,同时在埃及、卡塔尔和沙特其他地区的骆驼中也分离到和人感染病例分离病毒株相匹配的病毒,并在非洲和中东的骆驼中发现MERS-CoV抗体,因而骆驼可能是人类感染来源。但不排除蝙蝠或其他动物也可能是中东呼吸综合征冠状病毒的自然宿主。

        由于该病毒被发现时间较短,其病原学特征尚不完全清楚,病毒结构、性状、生物学和分子生物学特征还有待于进一步的研究。

三、流行病学

 

截至到2014年7月23日,已在中东地区(9个:沙特、阿联酋、约旦、卡塔尔、科威特、阿曼、也门、黎巴嫩和伊朗)、欧洲(6个:法国、德国、意大利、英国、希腊和荷兰)、非洲(3个:突尼斯、埃及和阿尔及利亚)、亚洲(2个:马来西亚、菲律宾)与美洲(1个:美国)等21个国家报告病例。2014年4月报告病例数急剧上升,5月份以来已迅速下降。近期增加的病例主要集中在中东地区,也输入到中东外多个国家,通过朝觐发生的病例有增加趋势;少数输入病例导致了二代病例发生,二代病例多为轻症和无症状感染;医疗机构通过人际传播发生的感染占很大比例。综合目前已知的流行病学资料,病例确切的感染来源不明,骆驼为可能感染来源。存在家庭聚集和医院感染现象,表明已出现人际间传播,但尚无社区持续人传人证据。

由于我国与中东地区存在商务、宗教交流、旅游等一定规模人员往来,存在疫情输入风险。尽管输入性疫情引发我国境内大范围播散的风险较低,但仍应当密切监测来自疫情发生地的输入性病例。

四、发病机制和病理

        MERS的发病机制可能与SARS有相似之处,可发生急性呼吸窘迫综合征和急性肾功能衰竭等多器官功能衰竭。冠状病毒入侵首先通过表面的S蛋白和(或)HE蛋白与宿主细胞的表面受体相结合。第一群冠状病毒(HCoV-229E)能特异地与人类氨肽酶N(aminopeptidase)结合。第二群冠状病毒(如HCoV-NL63和SARS-CoV)与ACE2 结合,还可同时与9-O-乙酰神经氨酸分子结合。中东呼吸综合征冠状病毒的受体则为DPP4。病理主要表现为:肺充血和炎性渗出、双肺散在分布结节和间质性肺炎。从目前中东呼吸综合征病例的发展进程来看,可能存在过度炎症反应。其详细机制仍有待于在临床实践和基础研究中进一步阐明。

五、临床表现和实验室检查

(一)临床表现。

        1.潜伏期。据WHO报道,该病的潜伏期为2-14天。

2.临床表现。主要表现为发热、畏寒/寒战、干咳、气短、头痛和肌痛。其他症状包括咽痛、鼻塞、恶心、呕吐、头晕、咯痰、腹泻和腹痛。重症患者往往开始表现为发热伴上呼吸道症状,但是在一周内快速进展为重症肺炎,伴有呼吸衰竭、休克、急性肾功能衰竭、凝血功能障碍和血小板减少。

根据WHO公布的病例信息,28.6%的病例无临床症状或仅表现为轻微的呼吸道症状,无发热、腹泻和肺炎。

(二)影像学表现。

        发生肺炎者影像学检查根据病情的不同阶段可表现为单侧至双侧的肺部影像学改变,主要特点为胸膜下和基底部分布,磨玻璃影为主,可出现实变影。

(三)实验室检查。

1.一般实验室检查。

(1)血常规:白细胞总数一般不高,可伴有淋巴细胞减少。

(2)血生化检查。部分患者肌酸激酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶、肌酐等升高。

2.病原学相关检查。

主要包括病毒分离、病毒核酸检测。病毒分离为实验室检测的“金标准”;病毒核酸检测可以用于早期诊断。及时留取多种标本(咽拭子、鼻拭子、鼻咽或气管抽取物、痰或肺组织,以及血液和粪便)进行检测,其中以下呼吸道标本阳性检出率更高。

(1)病毒核酸检测。以RT-PCR(最好采用real-time RT-PCR)法检测呼吸道标本中的MERS冠状病毒核酸。

(2)病毒分离培养。可从呼吸道标本中分离出MERS冠状病毒,但一般呼吸道冠状病毒在细胞中分离培养较为困难。

六、临床诊断

(一)疑似病例。

患者符合流行病学史和临床表现,但尚无实验室确认依据。

1.流行病学史。发病前14天内有中东地区旅游或居住史;或与疑似/临床诊断/确诊病例有密切接触史。

2.临床表现。难以用其他病原感染解释的发热(体温≥38℃)伴呼吸道症状。

(二)临床诊断病例。

1.满足疑似病例标准,仅有实验室阳性筛查结果(如仅呈单靶标PCR或单份血清抗体阳性)的患者。

2.满足疑似病例标准,因仅有单份采集或处理不当的标本而导致实验室检测结果阴性或无法判断结果的患者。

(三)确诊病例。

疑似和临床诊断病例具备下述4项之一,可确诊为中东呼吸综合征实验室确诊病例:

1.至少双靶标PCR检测阳性。

2.单个靶标PCR阳性产物,经基因测序确认。

3.从呼吸道标本中分离出中东呼吸综合征冠状病毒。

4.恢复期血清中东呼吸综合征冠状病毒抗体较急性期血清抗体水平阳转或呈4倍以上升高。

(四)无症状感染者。

无临床症状,但具备实验室确诊依据4项之一者。

七、鉴别诊断

主要与流感病毒、SARS冠状病毒等呼吸道病毒和细菌等所致的肺炎进行鉴别。

八、治疗

(一)基本原则。

1.根据病情严重程度评估确定治疗场所:疑似、临床诊断和确诊病例应在具备有效隔离和防护条件的医院隔离治疗;危重病例应尽早入ICU治疗。转运过程中严格采取隔离防护措施。

2.一般治疗与密切监测。

(1)卧床休息,维持水、电解质平衡,密切监测病情变化。

(2)定期复查血常规、尿常规、血气分析、血生化及胸部影像。

(3)根据氧饱和度的变化,及时给予有效氧疗措施,包括鼻导管、面罩给氧,必要时应进行无创或有创通气等措施。

3.抗病毒治疗。目前尚无明确有效的抗MERS冠状病毒药物。体外试验表明,干扰素-α具有一定抗病毒作用。

4.抗菌药物治疗。避免盲目或不恰当使用抗菌药物,加强细菌学监测,出现继发细菌感染时应用抗菌药物。

5.中医中药治疗。依据中医学“温病、外感热病、风温肺热病”等病证辨证论治:

(1)邪犯肺卫证。

主症:咽痛、鼻塞、头身痛,或伴发热恶寒,咳喘等。

治法:解表宣肺,清热利烟。

推荐方剂:柴葛解肌汤合银翘散。常用药物柴胡、葛根、荆芥、赤芍、银花、连翘、牛蒡子、桔梗、黄芩等。

(2)邪热闭肺证。

主症:高热,咳嗽,喘闷,气急、黄痰,腹胀便秘等。

治法:清热宣肺,通腑解毒。

推荐方剂:麻杏甘石汤合桃仁承气汤。常用药物麻黄、生石膏、杏仁、桃仁、桂枝、全瓜蒌、生大黄、桑白皮、人参等。

(3)正脱邪陷证。

主症:高热或突然汗出伴喘促加重,或咳吐血痰,或伴见神昏,四末不温,少尿或尿闭等。

治法:扶正固脱,解毒开窍。

推荐方剂:生脉散合参附汤加服安宫牛黄丸。常用药物:人参、制附片、麦冬、五味子、山萸肉、安宫牛黄丸等。

(4)正虚邪恋证。

主症:恢复期低热,咳嗽,乏力倦怠等。

治法:扶正祛邪。

推荐方剂:补中益气汤加减。常用药物党参、黄芪、当归、陈皮、麦冬、五味子、玉竹等。

(二)重症病例的治疗建议。

重症和危重症病例的治疗原则是在对症治疗的基础上,防治并发症,并进行有效的器官功能支持。实施有效的呼吸支持(包括氧疗、无创/有创机械通气)、循环支持、肝脏和肾脏支持等。有创机械通气治疗效果差的危重症病例,有条件的医院可实施体外膜氧合支持技术。维持重症和危重症病例的胃肠道功能,适时使用微生态调节制剂。详见国家卫生计生委重症流感病例治疗措施。

九、出院标准

        体温基本正常、临床症状好转,病原学检测连续两次阴性,可出院或转至其他相应科室治疗其他疾病。

中东呼吸综合征医院感染预防与控制技术指南

        根据世界卫生组织(WHO)通报的“中东呼吸综合征”(Middle East Respiratory Syndrome,MERS)疫情,部分国家出现聚集性疫情和医务人员感染。根据沙特阿拉伯对402例MERS感染病例的统计资料显示,医务人员感染者占27%,医务人员感染者中57.8%无症状或症状轻微。由此表明MERS病毒已具备有限的人传人能力,但无证据表明该病毒具有持续人传人的能力。

根据WHO通报的MERS疫情,结合文献报道,对《中东呼吸综合征医院感染预防与控制技术指南(2013年第1版)》进行修订。

一、基本要求

(一)医疗机构应当根据MERS的流行病学特点,针对传染源、传播途径和易感人群三个环节,结合医疗机构的实际情况,制订医院感染防控预案和工作流程。

(二)医疗机构应当加强对医务人员的培训,提高医务人员对就诊病人患中东呼吸综合征的警惕性及医院感染预防与控制的意识,做到早发现、早隔离、早诊断、早报告、早治疗。

(三)医疗机构应当加强中东呼吸综合征的早期筛查和医院感染监测工作,严格落实预检分诊及首诊医师负责制,发现疑似、临床诊断或确诊中东呼吸综合征感染患者时,应当按照卫生计生行政部门的要求,做好相应处置工作。

(四)医疗机构应当重视和加强消毒、隔离和防护工作,为医务人员提供充足的防护用品,确保诊疗区域的工作环境达到切断传播途径,保护医护人员安全救治患者的需求。

(五)严格按照《医疗机构消毒技术规范》,做好医疗器械、污染物品、物体表面、地面等的清洁与消毒;按照《医院空气净化管理规范》要求进行空气消毒。

(六)医疗机构应当合理安排医务人员的工作,避免过度劳累,并及时对其健康情况进行监测,注意监测医务人员的体温和呼吸系统的症状。

(七)在诊疗中东呼吸综合征感染患者过程中产生的医疗废物,应根据《医疗废物处理条例》和《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的有关规定进行处置和管理。

二、医院感染预防与控制

(一)发热门(急)诊。

1.建筑布局和工作流程应当符合上级卫生计生行政部门的设置条件及《医院隔离技术规范》等有关要求。

2.应当配备数量充足、符合要求的消毒用品和防护用品。

3.医务人员在诊疗工作中应当遵循标准预防和额外预防相结合的原则。严格执行手卫生、消毒、隔离及个人防护等措施。在诊疗所有患者时应当戴外科口罩,诊疗疑似、临床诊断或确诊患者时应当戴医用防护口罩。戴口罩前和摘口罩后应当进行洗手或手消毒。

4.疑似、临床诊断或确诊中东呼吸综合征感染患者的转运过程中应当采取相应隔离防护措施,避免疾病的传播。

(二)收治疑似、临床诊断或确诊中东呼吸综合征感染患者的病区(房)。

1.建筑布局和工作流程应当符合上级卫生计生行政部门的设置条件和《医院隔离技术规范》等有关要求。

2.应当配备数量充足、符合要求的消毒用品和防护用品。

3.对疑似、临床诊断和确诊病例应当及时采取隔离措施;疑似及临床诊断病例应当进行单间隔离,经实验室确诊的相同感染征患者可以多人安置于同一房间。

4.医务人员应当根据MERS的传播途径,做好相应的防护工作,具体遵循本文二(三)的要求。

5.听诊器、温度计、血压计等医疗器具和物品实行专人专用。重复使用的医疗器具应当先消毒去污染后,再送消毒供应中心处理。

6.医疗废物的处置遵循《医疗废物管理条例》的要求,双层封装后按照当地的常规处置流程进行处置。

7.患者的活动原则上限制在隔离病房内,若确需离开隔离病房或隔离区域时,应当采取相应措施防止造成交叉感染。

8.患者出院、转院后应当按照《医疗机构消毒技术规范》要求对病房进行终末消毒。

9.严格探视制度,不设陪护。若必须探视时,应当严格按照规定做好探视者的防护。

10.患者病原学检测连续两次阴性,可根据相应规定解除隔离措施。

(三)医务人员的防护。

1.医务人员应当按照标准预防和额外预防的原则,根据其传播途径采取飞沫隔离、空气隔离和接触隔离。

2.医务人员使用的防护用品应当符合国家有关标准。

3.每次接触患者前后应当严格遵循《医务人员手卫生规范》要求,及时正确进行手卫生。

4.医务人员进入或离开隔离病房时,应当遵循《医院隔离技术规范》的有关要求,正确穿脱防护用品。

5.医务人员应当根据导致感染的风险程度采取相应的防护措施。

(1)接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、呕吐物及污染物品时应当戴清洁手套,脱手套后洗手。

(2)可能受到患者血液、体液、分泌物等物质喷溅时,应当戴外科口罩或医用防护口罩、护目镜、穿隔离衣。

(3)对疑似、临床诊断或确诊患者进行气管插管等有创操作时,应当戴外科口罩或医用防护口罩、医用乳胶手套、护目镜、防护面屏、穿防渗隔离衣。

(4)外科口罩、医用防护口罩、护目镜、隔离衣等防护用品被血液、体液、分泌物等污染时应当及时更换。

(5)正确穿戴和脱摘防护用品,脱去手套或隔离衣后立即洗手或手消毒。

(四)加强对患者的管理。

1.应当对疑似、临床诊断病例或确诊患者及时进行隔离,并按照指定路线由专人引导进入病区。

2.病情允许时,患者应当戴外科口罩;培训患者在咳嗽或者打喷嚏时用纸巾遮掩口鼻,在接触呼吸道分泌物后应当使用流动水洗手,手上没有肉眼可见污染时可使用快速手消毒剂进行卫生手消毒。

3.未解除隔离的患者死亡后,应当及时对尸体进行处理。处理方法为:用双层布单包裹尸体,装入双层尸体袋中,由专用车辆直接送至指定地点火化;因民族习惯和宗教信仰不能进行火化的,应当经上述处理后,按照规定深埋。

编辑圈点

        由于韩国政府对MERS疫情应对不当,导致韩国民众对政府出现了严重的不满。相反的,中国虽然没有出现大规模的疫情,但是从国家到各省市,从机构到媒体都对MERS高度重视。目前,国内MERS疫情没有扩散的迹象。

 

 

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